专家讲解：全鼻再造术

    在前额皮肤条件不满意或病人不同意用前额皮瓣进行鼻再造时，也可选用上臂皮管进行全鼻再造术。其手术操作大至和前额皮瓣类似，所不同的是先形成上皮管再转至鼻部，手术一般分3－4期进行。

    1、第1期手术：皮管成型术
　依鼻形大小在上臂内侧设计一有足够长度的皮管，一般为10到12cm x 7到8cm，皮管的蒂部最好接近上臂中1/3这个距离方便转移。

    2、第2期手术：皮管转移术
　在鼻背部切开皮肤或翻转鼻背皮肤向下形成皮瓣，将病人的前臂移向头部，皮管的断端即可转移至头部，使皮管完全和鼻部创面相吻合，前臂与手部胶布固定于头部，再加石膏绷带固定。

    3、第3期手术：皮管断蒂术
　皮管转移术后2－3周即可进行，首先切断皮管連接上臂的一端，将原来鼻背已翻转的皮瓣再切开剥离翻转下来做衬里，空出鼻翼与小柱的位置，鼻两侧切口从皮瓣連接处延向鼻翼定点处，并在上唇小柱部位做U形切开，下翻的衬里皮瓣自中间切开分别与中隔粘膜缝合固定，以分开二鼻孔。

    4、第4期手术：鼻再造支撑组织植入
　支撑组织可考虑用软骨、骨或其他高分子化合物，有时也可根据情况决定是否植入（有时不需任何支撑组织也可保持良好外形）。

    问题：
　1 一期手术时，皮瓣分离的层次，带不带肌间沟内的血管。
　2 二期手术时，取得是上蒂，还是下蒂，即依据皮管的血供方向，是顺行还是逆行转移。
　3 皮瓣断蒂时，皮下脂肪如何修整及注意事项。
　不需带肌间沟内的血管，如担心血运可在皮管形成后2－3周行一次延迟手术，即将皮管的近端作弧形切开，按鼻根和鼻梁中上段的需要作皮瓣缝回原处。
　皮管自上臂上段分离，依靠皮瓣的远侧蒂营养。
　皮瓣断蒂后，自皮管原来缝线处剖开，切除大部分脂肪层，使皮瓣完全摊开，仅留一薄层脂肪组织，太厚和太薄外形均不理想。
　　
　补充：周密的术前讨论和设计是手术成功的关键。鼻再造术是整形外科的高难手术之一。病灶是否切除彻底，皮瓣的面积大小，血管蒂的长短及张力，器械是否完善，保证无菌操作等均关系到手术的成败。术前由手术医师、麻醉医师、护士共同参加术前讨论，对上述诸方面原因进行细致周到的讨论，充分估计术中困难，做好各项技术和器械准备，制定出主要方案和备用方案，争取术中主动，保证手术成功。
　严格的无菌技术是手术成功的保障。鼻部手术容易合并感染，鼻缺损原因多为外伤、感染和肿瘤，增加感染机会；术中有菌区（鼻部）和无菌区（前额）同时存在，而且还必须先做有菌区的创面切除，后做无菌区的皮瓣成形；术后如发生感染，轻则影响手术效果，重则导致手术失败。因此，术前要准备好消毒鼻腔、鼻创面及其它术区的各种消毒药品。术中在处理完鼻部创面后，要彻底清洗并更换另一套手术器械。
　精细手术器械是手术顺利进行的基础。鼻再造术要求精细的手术器械，包括一般器械和专用器械，要充分考虑和准备切除创面、凿除病灶鼻骨、切取前额皮瓣、鼻成形各阶段的各种器械，以防用而无备或备而不合适，给手术造成麻烦和时间延误。